Превенция колоректального рака и предраковых заболеваний толстой кишки

Как часто встречается колоректальный рак? Кто находится в группе риска? Как предотвратить заболевание или вовремя выявить? Насколько эффективен скрининг? Как связан колоректальный рак и полипы толстой кишки? На эти и другие вопросы отвечают наши эксперты:

Фарбер Андрей Витальевич. Руководитель направления гастроэнтерологии и эндоскопии, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, специалист превентивной медицины

Бирюкова Елена Геннадьевна. Врач-эндоскопист

Караханова Гаянэ Вячеславовна. Врач-эндоскопист, кандидат медицинских наук

Тарасова Екатерина Львовна. Врач-эндоскопист

В России, как и во многих других странах мира, рак толстой кишки или иначе колоректальный рак является объектом пристального внимания медицинского сообщества и пациентов в связи одними из самых высоких показателей заболеваемости и смертности. 

Что говорит статистика?

По данным различных источников, в 2020 году заболеваемость в мире составила 10% от общей заболеваемости раком и заняла 3 место после рака легких и рака молочной железы. Среди заболевших раком мужчин колоректальный рак занимает 3 место, уступая раку предстательной железы и раку легких, а среди женщин — 2 место, уступая раку молочной железы. 

Смертность в 2020 году составила 9,4% от общей смертности от рака и заняла 2 позицию после смертности от рака легких в мире. Среди причин смертности, вызванной онкологическими заболеваниями, колоректальный рак занимал 3 место после рака легкого и рака печени у мужчин, у женщин — после рака молочной железы и рака легких у женщин. 

В последние годы отмечается быстрый рост заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем жизни, наметилась стабилизация и снижение показателей в высокоразвитых странах, где они остаются, тем не менее, среди наиболее высоких в мире. Прогнозируется 60% рост числа заболевших к 2030 году по сравнению с 2020 годом. 

В 2019 году в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России колоректальный рак занимал 2 место по числу заболевших мужчин и женщин. Среди мужчин в структуре заболеваемости он занимал 3 место после рака легкого и рака простаты, а среди женщин – после рака молочной железы и злокачественных заболеваний кожи. В 2019 году в России зарегистрировано 45277 новых случаев рака ободочной кишки, 23593 пациента умерли от этого заболевания.

Какие факторы повышают риск развития колоректального рака?

Возраст

Высок процент выявления этого типа рака на поздних III-IV стадиях. В 2019 году в России рак ободочной кишки на III-IV стадиях был выявлен в 48,7% случаев, а рак прямой кишки III-IV стадий — в 46,9% случаев.  

Риск развития колоректального рака примерно в 1,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Но у женщин чаще выявляется правосторонняя локализация опухоли, которая имеет более агрессивное течение заболевания по сравнению с левосторонней локализацией. 

Более 90% случаев диагностируют у людей в возрасте старше 50 лет. Уровень заболеваемости в возрасте 60-79 лет в 50 раз выше по сравнению с людьми моложе 40 лет. Несмотря на то, что показатели заболеваемости среди пациентов моложе 50 лет значительно ниже по сравнению с возрастными пациентами, в последние десятилетия фиксируется рост заболеваемости у молодых пациентов от 1 до 4% в год во многих странах, включая США, Канаду, Австралию и ряд других стран с высоким уровнем экономического развития. Рост заболеваемости молодых пациентов вероятно связан с:

• изменением характера питания

• избыточной массой тела

• факторами образа жизни (курением, употреблением алкоголя, низкой физической активностью). 

Большинство пациентов (около 75%) не имеют семейного онкологического анамнеза. Среди наследственных синдромов выделяют семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Линча, MutYH-ассоциированный полипоз, гамартомные синдромы. 

Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Европе, Австралии, Новой Зеландии и Северной Америке, наиболее низкие — в большинстве стран Африки, Южной и Центральной Азии. 

Питание и вредные привычки

Рост заболеваемости колоректальным раком связан с увеличением в рационе продуктов животного происхождения, менее подвижным образом жизни и снижением физической активности, что приводит к увеличению избыточной массы тела. Увеличение индекса массы тела на 1 пункт увеличивает риск на 2-3%. 

Риск развития повышается при сахарном диабете II типа. К дополнительным факторам риска относят:

• чрезмерное употребление алкоголя. Риск повышается до 50% при злоупотреблении алкоголем. 

• курение. Длительное и интенсивное курение также значительно увеличивает риск развития болезни

• употребление красного или переработанного мяса. Риск увеличивается в 1,6 раза на каждые 100 г ежедневного употребления.

Что доказанно снижает риск колоректального рака?

• Потребление молока, цельнозерновых продуктов, свежих фруктов и овощей, кальция, клетчатки, поливитаминов и особенно витамина Д снижают риск развития.  Снижение риска оценивается приблизительно на 10% при ежедневном потреблении каждых 10 г клетчатки, 300 мг кальция или 200 мл молока

• Ежедневная физическая активность в течение 30 минут имеет аналогичную величину эффекта

• Низкие дозы аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов также могут снижать риск развития колоректального рака

• Применение статинов и заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе. Хотя профилактическое воздействие в этих случаях небольшое.

Что делать для превенции? 

Одной из мер превенции является поддержание в норме кишечной микробиоты. Высокое потребление красного мяса в отличие от фруктов и овощей связано с ростом бактерий, способствующих формированию более агрессивной среды кишечника. Возможно, что кишечная микробиота может напрямую индуцировать развитие колоректального рака, моделируя опухолево-иммунную микросреду. Снижение возраста дебюта связывают, в том числе, с изменениями в микробиоме, вызванные кесаревым сечением или аппендэктомий, современными диетами и пищевыми добавками, включая пищевые красители и консерванты. Ограничение грудного вскармливания может влиять на формирование и функционирование иммунной системы и ее способность контролировать рост раковых клеток. Широкое применение антибиотиков в сельском хозяйстве и медицине также влияет на кишечный микробиом.  

Из предраковых заболеваний толстой и прямой кишки важное значение имеют воспалительные заболевания кишечника. Среди пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона риск развития этого типа рака увеличивается соответственно на 3,7% и 2,5%. Высокий риск также при целиакии, вылеченном раке толстой кишки, яичника, матки и молочных желез, а также если человек проходил лечение полипоза кишечника. 

Как начинается заболевание? 

На начальных стадиях симптомы могут отсутствовать вовсе. Позже появляются:

• Симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе

• Анемия

• Снижение веса

• Слабость

• Лихорадка

• Выделение крови и слизи с калом.

Заболевание может впервые проявиться симптомами кишечной непроходимости, которые чаще развиваются при продвинутых стадиях болезни. Именно поэтому так велика роль профилактического обследования и различных чекапов, которые направлены на выявление ранних стадий болезни, учет самых минимальных клинических и инструментальных данных. 

Как выявляется колоректальный рак на ранних стадиях?

Золотым стандартом ранней диагностики и профилактики рака толстой кишки являются колоноскопия с биопсией слизистой оболочки и проведением гистологического исследования. Помимо этого в план диагностического обследования рекомендуют включать:

• общеклинический и биохимический анализы крови

• анализы кала

• УЗИ (при необходимости — контрастные КТ/МРТ) органов брюшной полости. 

Почему так важен и эффективен скрининг колоректального рака?

Скрининг — это комплекс медицинских исследований (лабораторных, инструментальных) по выявлению заболевания или его прекурсора в бессимптомной популяции. Основной целью скрининга является снижение заболеваемости и смертности от того или иного заболевания в популяции с повышенным риском. 

На данный момент большинство стран Европейского союза и Южно-Азиатского региона внедрили или внедряют программы скрининга колоректального рака в группе со средним риском, которые представлены двумя этапами:

• применением неинвазивного фекального теста (FIT или gFOBT)

• инвазивным исследованием (колоноскопия или гибкая сигмоидоскопия). 

Колоректальный рак относится к тем немногим опухолям, при которых скрининг не только неоспоримо доказал свою эффективность в плане выявления заболевания на ранних стадиях и уменьшения смертности от данной патологии, но и является методом первичной профилактики, то есть приводит к уменьшению заболеваемости колоректальным раком. 

Среди основополагающих принципов скрининга колоректального рака можно выделить следующие: 

• для снижения риска и ассоциированной с колоректальным раком смертности начало скрининга рекомендуется между 40 и 45 годами

• продолжение скрининга у пациентов старше 75 лет определяется сугубо индивидуально

• в качестве первичной опции для скрининга определены колоноскопия и фекальный иммунохимический тест (ФИТ, FIT)

• при невозможности выполнения колоноскопии или ФИТ могут быть рекомендованы гибкая сигмоскопия, мультитаргетный тест в стуле (mtsDNA), КТ-колонография или капсульная толстокишечная эндоскопия

• в качестве интервалов для скрининга определены: ФИТ — каждый год; колоноскопия — каждые 10 лет; мультитаргетный тест в стуле (mtsDNA) — каждые 3 года, сигмоскопия — каждые 5-10 лет; КТ-колонография — каждые 5 лет; капсульная толстокишечная эндоскопия — каждые 5 лет

• при наличии в семье пациента с колоректальным раком скрининг начинается с 40 лет или за 10 лет моложе возраста диагностики у самого молодого члена семьи с колоректальным раком с интервалом между колоноскопией каждые 5 лет

• для снижения риска поддерживается применение низких доз аспирина под наблюдением кардиолога или терапевта в возрасте пациента между 50 и 69 годами на протяжении последующих 10 лет при отсутствии риска кровотечения и противопоказаний к назначению аспирина

• прием аспирина не заменяет проведение скрининга. 

Чем опасны полипы толстой кишки?

Эпителиальные образования толстой кишки — полипы — рассматриваются в качестве предраковой патологии и являются серьезной проблемой. По данным различных исследований установлено, что удаление эпителиальных железистых образований (аденом) толстой кишки при колоноскопии снижает риск развития колоректального рака.

Врачи-эндоскописты клиники «Атлас» в своей ежедневной практике руководствуются принципами качественной колоноскопии, согласно которым их максимальные усилия должны быть направлены на выявление и, при возможности, удаление эпителиальных образований толстой кишки. 

Как правило, одиночные полипы размерами до 10 мм толстой кишки удаляются при колоноскопии в амбулаторных условиях. В случае выявления полипов, размерами превышающих 10 мм, рекомендуется их удаление в условиях стационара с последующим наблюдением за пациентом около суток. После удаления полипов из толстой кишки пациенту выдаются рекомендации по диетическому питанию и ограничению физической нагрузки. Повторная колоноскопия обычно рекомендуется через 12 месяцев, если не будет определен иной срок наблюдения в зависимости от результатов гистологического исследования удаленного полипа. 

Преимущества эндоскопии в «Атласе»

Отделение эндоскопии клиники — одно из наиболее современных в России и оснащено японским эндоскопическим оборудованием последнего поколения. Основная масса исследований проводятся в состоянии медикаментозного сна — безопасного вида седации — для абсолютного комфорта пациента и высшей диагностической точности. В отделении можно проводить гастроскопию и колоноскопию за одну процедуру. 

Эндоскопы (гастроскопы и колоноскопы) обслуживаются и обрабатываются в соответствии со строгими международными стандартами, предполагающими энзимную обработку в специальных моющих и дезинфицирующих машинах и их хранение в асептических условиях в воздушной среде, обработанной ультрафиолетом. 

Приглашаем провести диагностические и лечебные эндоскопические процедуры в нашем отделении на экспертном уровне!

Литература:

1. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, 2020. 252 с. 

2. Старостин Р.А., Гатауллин Б.И., Валитов Б.Р., Гатауллин И.Г. Колоректальный рак: эпидемиология и факторы риска. Поволжский онкологический вестник, 2021 (4). 

3. Клинические рекомендации «Злокачественное новообразование ободочной кишки» - одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ (протокол от 30.09.2022 №22).

4. Shaukat A., Kahi C.J., Burke C.A., Rabeneck L., Sauer B.G., Rex D.K. ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J Gastroenterol 2021;116:458-479. 

5. Кашин С.В., Нехайкова Н.В. Индикаторы качества колоноскопии, проводимой с целью скрининга колоректальных полипов и рака. Доказательная гастроэнтерология 2016; 2:13-21. 

6. Никонов Е.Л., Галкова З.В., Кашин С.В., Горелов М.В., Жарова М.Е. Подготовка к созданию национальной программы скрининга колоректального рака. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 23–30. 

7. Полянская Е.А., Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А. Скрининг рака толстой кишки: достижения и перспективы. Онкологическая колопроктология 2018;8(4):11–29.